FRATURA POR ESTRESSE

Constitui 10 % ou mais de todas as lesões dos corredores. Este é um problema que antes era restrito aos atletas de alta performance (alto impacto) e militares (marcha por longa distância) e deve ser lembrado por quem pratica e lida com atividade física. Com o aumento do número de praticantes de esportes e a sobrecarga extra que às vezes chega a ultrapassar a resistência fisio-histológica do osso (principalmente corrida) e também da intensidade dos treinos, as fraturas por estresse podem acontecer por causa de esgotamento muscular (esforço excessivo) e a falta de absorção de impactos acumulativos. Invariavelmente, os músculos fadigados transferem a sobrecarga do estresse para o osso ocorrendo a fratura por estresse. O que é fratura por estresse? As fraturas por estresse são fissuras microscópicas dos ossos, causadas por uma soma de quantidade de impacto. Esse esforço físico repetitivo aumenta as solicitações ósseas que, quando ultrapassam a resistência normal, ocorre a substituição da deformação elástica pela deformação plástica, isto é, não há retorno à situação anterior e, caso as exigências continuem, instalam-se microfraturas, prevalecendo então a reabsorção óssea. Nesta fase da evolução, tem-se uma alteração fisiológica, a fratura, no entanto sem aparente comprometimento anatômico (deformidade). Como acontece? Pode se originar de um aumento muito rápido da intensidade, volume ou mesmo de uma mudança no tipo de treino (troca de calçado, tipo de piso, programa de saltos, etc). A fadiga muscular pode também ter papel importante na ocorrência de fraturas por estresse. Para cada milha que um corredor percorre, mais de 110 toneladas da força devem ser absorvidas pelos pés. Os ossos não são feitos para absorver muita energia e os músculos agem como absorventes de choque adicionais. Mas, quando os músculos se tornam cansados e param de absorver a maioria da energia, as quantidades mais altas de choque vão para os ossos. O osso envolvido é submetido a uma carga excessiva sem o devido respeito aos princípios de progressão e repouso, e inicia-se uma fratura da parte mais interna do osso (trabéculas ósseas), que pode, se não tratado, progredir para uma fratura completa (incluindo a cortical). Qual a incidência? Estudos têm mostrado resultados que indicam que as mulheres têm mais fraturas por estresse do que os homens. Muitos ortopedistas atribuem este fato a uma condição conhecida como “a tríade da atleta feminina”: - desordem alimentar (bulimia ou anorexia), - amenorréia (ciclo menstrual ausente) e - osteoporose. Quando a massa óssea da mulher diminui, aumentam as chances de ocorrer uma fratura por estresse. As fraturas por estresse ocorrem menos freqüentemente nos africanos comparados aos caucasianos devido a um BMD mais elevado (densidade mineral do osso). A incidência aumenta provavelmente também com a idade devido às reduções da BMD. Quais ossos são acometidos? Os ossos dos membros inferiores são os mais acometidos, principalmente os ossos do pé, tíbia, fíbula e fêmur, cuja origem é a sobrecarga de forma intensa, mal realizada ou sem o devido intervalo de recuperação. Quais são os sintomas? A fratura por estresse tem geralmente uma lista estreita dos sintomas. Uma área generalizada de dor no membro acometido, Enfraquecimento e Dor ao pisar (carga) Edema e equimose (roxo) são raros Como é feito o diagnóstico? Há uma discrepância entre a clínica referida pelo paciente e os achados radiológicos, pois o RX em geral é normal (a não ser em fases mais tardias, em torno de 15 dias, onde pode aparecer uma formação de um calo ósseo discreto no local da fratura). Nas fases iniciais, em torno de 80% das fraturas de estresse não são evidentes nas radiografias. É necessária para confirmação diagnóstica os método como Ressonância Magnética ou Cintilografia Óssea, que apresentam uma boa sensibilidade. A cintilografia óssea detecta a fase inicial da fratura em cerca de 95% dos casos em menos de 24h da lesão. Nos exemplos abaixo podemos verificar a RM e a cintilografia de dois corredores que apresentaram fratura por estresse no calcâneo e outra na tíbia.

Figuras mostram fraturas por estresse no calcâneo pela RM (acima) e na tíbia por cintilografia óssea (abaixo).

Como é o tratamento da fratura por estresse? O tratamento é conservador, com repouso relativo, isto é, afastado de toda e qualquer atividade de impacto, podendo o atleta realizar atividades na água e exercícios de fortalecimento e alongamento para manter sua condição muscular e cárdio-respiratória. 1 - Repouso: indivíduos precisam repousar da atividade que causou a fratura por estresse e realizar atividades sem dor e sem impacto durante 6 a 8 semanas para que ocorra a cura da fratura. Se a atividade que causou a fratura por estresse é retomada muito rapidamente, podem se desenvolver fraturas maiores, e mais difíceis de curar. Uma recidiva também pode levar a problemas crônicos. 2 - Calçado adequado: com bom amortecimento e o descanso apropriado podem evitar este tipo de lesão. 3 - Substituição: trocar a corrida por outra atividade aeróbia sem impacto como a natação ou o ciclismo e quando voltar a correr, iniciar em terreno macio ou grama. 4 - Após o período de recuperação, outras 2 semanas da atividade suave sem nenhuma dor podem ser recomendadas antes que o osso possa com segurança ser considerado apto e a atividade puder gradualmente aumentar. 5 - A reabilitação consiste geralmente no treinamento da força de músculo para ajudar dissipar as forças excessivas transmitidas aos ossos. Em alguns casos, um estimulador eletrônico pode ser usado. Eletromagnética estimula o osso fazendo com que o osso coloque para fora mais energia, fortalecendo-o. 6- Nas fraturas severas por estresse, a cirurgia pode ser necessária para adequada readaptação e redução anatômica apropriada. O procedimento pode envolver fixação do local da fratura, e a reabilitação faz-se numa média de seis meses. Como é feita a prevenção? Aumente lentamente qualquer atividade esportiva nova. Por exemplo, não comece a correr 7 – 8 km por dia. Corra em dias alternados distância pequena. • Intensidade e aumento do treino recomenda-se um acréscimo de até 10% semanal. Isto permite que os ossos adaptem-se ao estresse adicionado assim podendo suportar no futuro quantidades maiores de estreses. • Alongamentos ajudam também a construir mais força muscular nos pés. • Aumentar a ingesta de cálcio e da vitamnia D, dependendo do indivíduo. • Também, é importante monitorar a alimentação porque a nutrição tem papel vital no desenvolvimento do osso. Determinados indivíduos tem maior risco de osteoporose. • Utilize equipamentos adequados. Tênis novos, macios e com amortecedores de impacto, adequados a sua modalidade. • Se houver dor ou edema, pare imediatamente a atividade e repouse por alguns dias. Se a dor persistir, procure um ortopedista. Quais são os diagnósticos diferenciais? As principais doenças envolvidas no diagnóstico diferencial são as periostites, a doença de Ribbing (esclerose múltipla diafiseal), as osteonecroses, as fraturas de insuficiência, a osteomielite, os tumores ósseos e o trauma ósseo. Doenças que poderão ser discutidas nos próximos artigos. REFERÊNCIAS 1. Minoves M. La gammagrafía ósea en el diagnóstico y valoración de las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl 2001;20:132-55. [Medline] 2. Cudnowski D, Carek PJ. A unique leg injury in a dancer. Phys Sport Med. 2002; 30: http://www.physsportsmed.com/issues/2002/12_02/cudnowski answer.htm (06.06.2004). 3. Drubach LA, Connolly LP, D'Hemecourt PA, Treves ST. Assessment of the clinical significance of asymptomatic lower extremity uptake abnormality in young athletes. J Nucl Med 2001;42:209-12. [Medline] 4. Zwas ST, Elkanovitch R, Frank G. Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. J Nucl Med 1987;28:452-57. [Medline] 5. Habibian MR, Delbeke D, Martin WH, Sandler MP. Nuclear Medicine Imaging. A Teaching File, 1999:553-61. 6. Fredericson M, Bergman G, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress reaction in runners: correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med 1995;23:472. 7. McBryde AM. Stress fractures in runners. Clin Sports Med 1985;4:737-52. [Medline] 8. The American Academy of Orthopaedic Surgeons. 9. Reeser, Johnathan C., MD, PhD. (2004, outubro 1). Fratura do Stress. eMedicine. http://www.emedicine.com/pmr/topic134.htm 10.. “ http://en.wikipedia.org/wiki/Stress_fracture ” 11. www.milton.com.br/esporte

por Dra. Ana Paula Simões da SilvaOrtopedista especializada em medicina e cirurgia do pé e tornozelo Médica assistente do grupo de trauma esportivo da Santa Casa de São PauloMédica da Seleção Brasileira de futebol feminino